Методы расширения объемов платной медицинской помощи  взрослому населению с заболеваниями зрения в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях

По данным Международного агентства по профилактике слепоты, во всем мире около 285 миллионов человек страдают от нарушений зрения, из которых 39 миллионов поражены слепотой. В России заболеваемость патологией органа зрения составляет 11 тысяч на 100 тысяч населения. При этом в контингенте инвалидов по зрению 22 процента составляет молодёжь. 

Лечение и профилактика патологий зрения в  Российской Федерации  ведется в первую очередь в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов.

Однако, следует признать, что перечень видов медицинской помощи по офтальмологии, включенных в Программу, ограничен.

Между тем, в последние годы разработано большое количество отечественных методов профилактики и лечения нарушений зрения, в том числе аппаратных, использование которых могло бы положительно повлиять на уровень заболеваний органа зрения,  особенно вызванных профессиональной деятельностью и возрастными изменениями.

 Более актуальной эта проблема становится в связи с предстоящим продлением периодов трудовой деятельности работающего населения, вызванных решением об увеличении пенсионного возраста.

Единственным оперативным решением в данной ситуации может  стать расширение объемов   платной медицинской помощи  за счет средств граждан и организаций, взрослому населению с заболеваниями зрения в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях (далее- амбулаторных ЛПУ).

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ разработана и принята необходимая нормативная база для расширения платных услуг в офтальмологии в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе:

    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"                                  (с изменениями и дополнениями);

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты";

 Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг";

Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н «Об утверждении Перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования);

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2017 г. № 869н “Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения”.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

 Настоящие предложения о расширении платных медицинских услуг  взрослому населению с заболеваниями зрения в амбулаторных ЛПУ исходит из того, что оказание первичной медико-санитарной помощи взрослому населению осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживания населения по месту жительства (пребывания) или работы.

К числу основных функций кабинета офтальмолога амбулаторного ЛПУ в числе прочих относится и  проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных зрительных функций.

 На основании вышеизложенного считаем, что расширение объемов платной медицинской помощи   взрослому населению с заболеваниями зрения в амбулаторных ЛПУ должно быть построено по определенной  организационной схеме (прилагается).

Для расширения объемов платной медицинской помощи   взрослому населению с заболеваниями зрения в дополнение к действующей организационной структуре  необходимо создание:

    1.     Внебюджетных офтальмологических пунктов  охраны зрения  взрослого населения  при офтальмологических кабинетах  поликлиник.

   2. Внебюджетных офтальмологических пунктов охраны зрения  взрослого населения в медико-санитарных частях, медпунктах предприятий, организаций.

(Обеих или одного из указанных структурных единиц).

 В настоящее время не существует нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность внебюджетных офтальмологических пунктов охраны зрения  взрослого населения в ЛПУ. Положения об их деятельности ЛПУ  разрабатывают самостоятельно с учетом конкретных технических и финансовых возможностей.

    Отбор пациентов для оказания платных медицинских услуг врач-офтальмолог производит в ходе плановой работы. В том числе:

-в ходе первичных, вторичных приемов взрослого населения у врачей офтальмологов в амбулаторных ЛПУ;

- в ходе  диспансеризации взрослого населения;

-в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) определенных групп взрослого населения;

-в ходе проведения медицинских осмотров призывников в военных комиссариатах и т.д.

 В случае создания пункта охраны зрения непосредственно на предприятиях, в организациях с высоким риском профессиональных зрительных утомлений, его работа строится на основе прямых договоров между амбулаторными ЛПУ  и этими  предприятиями, организациями.

Врач офтальмолог производит назначение на процедуру, «входной» и «выходной» контроль пациента. Непосредственно процедуры отпускает медицинская сестра (фельдшер).

 Средняя пропускная способность пункта охраны зрения с использованием одного прибора «Визотроник М3» составляет 500 платных пациентов в месяц.

 Научно доказано, что длительная работа в режиме «близкого зрения» отрицательно влияет на зрительную систему, отражается на работоспособности и надежности, особенно, в экстремальных ситуациях, и при отсутствии коррекции может перейти в разряд патологии.

Через несколько часов непрерывной работы наступает  профессиональное зрительное утомление (ПЗУ): сокращение скорости восприятия и рост опознавательных ошибок, большие колебания продуктивности и ухудшение глазодвигательной координации, общее ухудшение самочувствия, раздражение, жжение  и боль в глазах.

Наиболее распространенной патологией этого типа является компьютерный зрительный синдром-КЗС (Computer Vision Syndrome), получивший широкое распространение в связи с опережающими темпами компьютеризации экономики и частной жизни. Согласно исследованиям, в настоящее время  в среднем человек проводит перед экраном телевизора или монитора до 3,5 месяцев в год. У работников, вынужденных по 6-7 часов в день проводить за монитором компьютера по служебной необходимости, этот показатель намного выше.

 Первыми признаками наличия КЗС является дискомфорт и раздражение глаз, ощущение «песка», жжение и боль в глазах. Длительное игнорирование первых признаков КЗС, не применение  коррекция зрительного утомления может привести к более опасным патологиям, среди которых:

-точечный поверхностный кератит;

-уменьшение объема аккомодации;

-развитие или прогрессирование близорукости при наличии предрасположенности.

Многие руководители предприятий и организаций, где значительная часть работников вынуждена проводить за монитором компьютера большое  количество рабочего времени, заинтересованы в сохранении зрения своих сотрудников, так как потери от временной нетрудоспособности, вызванной офтальмологическими заболеваниями на таких предприятиях, становятся все более значительными.

Одним из эффективных способов профилактики и лечения компьютерного зрительного синдрома является использование офтальмомиотренажера-релаксатора «Визотроник М3» как в офтальмологических пунктах охраны зрения поликлиник, так и непосредственно на производстве- в офтальмологических пунктах охраны зрения на базе медико-санитарных частей, медпунктов предприятий и  организаций.

Метод научно обоснован в работах В.В.Жарова, А.В.Егорова, А.Н.Лялина, Ю.Д.Мацышина, Е.С.Мыкольникова, Н.В.Малых.

В ГБОУ «Ижевская государственная медицинская академия» совместно с офтальмологическими клиниками России разработана методика лечения компьютерного зрительного синдрома (КЗС) на офтальмомиотренажере-релаксаторе «Визотроник М3».

    Прибор уже эксплуатируется более чем в 1200 государственных и частных медицинских учреждениях России, ближнего и дальнего зарубежья, принося им  стабильный доход.

При этом, КЗС-это далеко не единственное заболевание, аппаратное лечение которого проводится вне рамок Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов.

В связи с этим объемы оказания платной медицинской помощи   взрослому населению с заболеваниями зрения в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях могут быть значительными.

ПРОГРАММА «ОХРАНА ЗРЕНИЯ В ОФИСЕ»

 

В современном деловом мире, насквозь пропитанном информационными технологиями, по сути каждое рабочее место в офисе оснащено компьютером. Большинство офис-менеджеров, работающих на компьютере от 2 до 7 часов в день, рано или поздно сталкиваются с профессиональными заболеваниями зрения.

В 1998 году Американской ассоциацией оптометристов был введён новый термин — компьютерный зрительный синдром (КЗС). Это комплекс зрительных и глазных симптомов, вызванных работой на компьютере.

 По разным данным, в среднем около 60 процентов всех пользователей жалуются на зрение, каждый шестой пациент, проходивший офтальмологическое обследование, имел проблемы, связанные с работой на компьютере, у 22 процентов, работающих за компьютером, также имеются сопутствующие жалобы на дискомфорт, боли в шее, спине, плечах, проявления карпального тоннельного синдрома.

 Причины компьютерного зрительного синдрома

Распространённое мнение о наличии патологического влияния излучения от видеодисплея терминалов на организм человека в настоящее время подвергается критике. Некоторые источники подтверждают отсутствие гамма- и высокочастотного излучения от мониторов, а радиочастотное и ультрафиолетовое — имеют уровни ниже предельно допустимых норм. Однако имеются данные об учащении самопроизвольных абортов у женщин, работавших с мониторами, сообщается об увеличении количества кожных заболеваний лица (себорейный дерматит, угревая сыпь, неспецифическая эритема и другие) у пользователей компьютеров, связанных в том числе и с электромагнитным излучением. Расхождение мнений исследователей свидетельствует о недостаточной изученности не только наличия излучения от мониторов, но и последствий его воздействия на организм человека.

Одна из основных причин развития компьютерного зрительного синдрома — это качественное отличие изображения на мониторе и на бумаге. Картинка на мониторе самосветящаяся, а не отражённая, менее контрастная, дискретная (состоящая из пикселей), мерцающая (характерно для мониторов с электронно-лучевой трубкой), не имеет чётких контуров. Зрительная же система человека приспособлена для восприятия объектов в отраженном свете.

Возникновение симптомов компьютерного зрительного синдрома связывают также с неправильной эргономикой рабочего места. Отрицательную роль играют следующие факторы:

• неправильное положение пользователя по отношению к монитору; 
• неправильное расположение монитора по отношению к внешним источникам освещения (наличие бликов на экране); 
• избыточная или недостаточная освещённость помещения; 
• неправильные настройки цвето- и светопередачи монитора; 
• несоответствие технических параметров монитора требующимся для длительной безопасной работы; 
• особенности работы с компьютером (необходимость перевода взгляда с экрана на клавиатуру и текст на бумаге); 
• физиологические особенности организма (недостаточное увлажнение роговицы из-за усиленного испарения слезы при уменьшении моргательных движений век).

Важнейшим фактором, влияющим на развитие компьютерного зрительного синдрома, является угол взора. Угол взора (α) — это угол между линиями, соединяющими центр монитора с глазом (А) и горизонталью. Снижение частоты развития симптомов отмечается при угле более 14 градусов.

 Здоровый человек в минуту делает в среднем 18 моргательных движений. Исследования показали, что у пользователей компьютеров их частота снижается до 4 в минуту.

Развитию компьютерного зрительного синдрома косвенно могут способствовать сопутствующие заболевания, такие как артрит, карпальный тоннельный синдром, болезнь Паркинсона, менопауза. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся расширением глазной щели и нарушением правильного положения век, могут приводить к усилению испарения слезы. Применение антихолинэргических, антигистаминных, диуретических препаратов, антидепрессантов может снижать количество слёзной жидкости. Всё это, в свою очередь, может повлечь за собой развитие характерных симптомов компьютерного зрительного синдрома.

 Симптомы компьютерного зрительного синдрома.

Компьютерный зрительный синдром проявляется достаточно характерными симптомами: снижение остроты зрения; затуманивание зрения; трудности при переводе взгляда с ближних предметов на дальние и обратно; кажущееся изменение окраски предметов; двоение видимых предметов; «мурашки» и потемнение в глазах; избыточная световая чувствительность; снижение зрительной работоспособности; зрительное утомление.

 Глазные симптомы включают: боли в области глазниц и лба; боли при движении глаз; покраснение глазных яблок; чувство песка под веками; слезотечение; резь в глазах; «сухость» глаз; жжение в глазах.

 Осложнения компьютерного зрительного синдрома.

 Одно из осложнений течения компьютерного зрительного синдрома схоже с таковым при синдроме «сухого глаза» и включает в себя точечный поверхностный кератит. Существуют данные, что компьютерный зрительный синдром может уменьшать объём аккомодации сверх возрастной нормы, а в детском возрасте — вызвать спазм аккомодации. Следует отметить, что развитие и прогрессирование близорукости из-за работы с видеодисплей терминалами возможно только при наличии предрасположенности к этому (увеличение переднезадней оси глазного яблока, неправильная форма роговицы и хрусталика и т.д.).

Несмотря на большое количество и разнообразие симптомов, достоверных данных о том, что компьютерный зрительный синдром приводит к развитию каких-либо заболеваний, нет. Его симптомы постепенно регрессируют после полного прекращения работы с компьютером. Недостаточная изученность проблемы пока ограничивает возможности борьбы с ней такими мерами, как соблюдение режима труда и отдыха при работе с компьютерами, принципов эргономики рабочего места, постоянное совершенствование технологий производства мониторов.

Вместе с тем, исследователи, к сожалению, не учитывают того, что около 80 процентов людей имеют скрытое расходящееся косоглазие, которое вполне способно обеспечить усталость и боль в глазах, головные боли. Исходя из этого, проблемы тех людей, которым вышеописанные методы избавления от компьютерного зрительного синдрома не принесли желаемого облегчения, могут быть вызваны именно данным фактором.

Лечение компьютерного зрительного синдрома на офтальмомиотренажере-релаксаторе «Визотроник М3»

В ГБОУ «Ижевская государственная медицинская академия» совместно с офтальмологическими клиниками России разработана методика лечения компьютерного зрительного синдрома на офтальмомиотренажере-релаксаторе «Визотроник М3».

 Офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник МЗ»

Это уже второе поколение автоматических офтальмомиотренажеров, принципиальным отличием которого является наличие цветоимпульсной терапии, чередующейся с оптической тренировкой. Данный аппарат оптимизирует процесс лечения, объединив все необходимые виды линз (сферические, призматические, цилиндрические, сферопризматические) и соблюдает все современные принципы построения тренировочного процесса. Теоретическое обоснование методики лечения и их результаты широко представлены в отечественной офтальмологической литературе

Прибор предназначен для применения в офтальмологии. Механизм действия тренажера позволяет активно проводить как профилактические мероприятия, так и лечение при различных состояниях аккомодационно-кон-вергенционного аппарата глаза.

Тренажер представляет собой прибор настольного типа, состоящий из модуля и стойки. В модуле расположены барабаны с набором из 20 линз для каждого глаза и электронная система управления (ЭСУ). В приборе заложены три базовые методики лечения. ЭСУ позволяет регулировать последовательность подачи сферических, призматических, цилиндрических и сферопризматических линз в окуляры, а также время экспозиции линзы и отдыха после каждого упражнения.

Офтальмомиотренажер - релаксатор «Визотроник М3» является современным прибором, использующим возможности сферопризматической оптики, и основывается на физиологичности применения построения тренировочного процесса. Кроме того, в процессе лечения используется цветоимпульсная терапия.

Цветоимпульсная терапия или визуальная цветостимуляция – эффективный безмедикаментозный метод лечения, профилактики и реабилитации, сочетающий цветотерапию и биоритмотерапию. Воздействие осуществляется искусственным видимым светом на органы и системы организма через зрительный анализатор, центральную нервную систему.

Хромотерапия – наиболее древний естественный немедикаментозный метод лечения при помощи узкополосных (монохроматических) излучений оптического диапазона волн. Хромотерапия осуществляется, главным образом через глаза, при этом энергетический поток света воспринимается колоссальной сетью сосудов, концентрированной пигмент-реагентной системой радужки и сетчатки и далее беспрепятственно и мгновенно передается в регуляторные центры мозга (Вельховер Е.С, 1992).

В основу метода положено ритмическое воздействие электромагнитных волн на психоэмоционалъное и соматическое состояние человека через центральную и вегетативную нервную систему. Лечебное воздействие цветотерапии реализуется при неконтактном применении через оптико-талямо-, гипо-талямо-гипофизарную систему за счет регуляции подкорково-кортикальных биоэлектрических процессов, регуляции обмена нейро-медиаторов, улучшения нейро- и гемодинамики. При длительной зрительной работе, особенно за компьютером, происходит десинхронизация биоритмов зрительного анализатора. Головной мозг способен усваивать нормальный ритм, навязанный извне. При проведении ЦИТ происходит ритмическое воздействие на супрахиазмальные ядра гипоталамуса, являющегося основным водителем ритма. Это способствует устранению десинхронизации.

Чрезвычайно важное значение ЦИТ имеет для улучшения деятельности мышечного аппарата глаза. Ритмическая работа совершается в определенном режиме и вызывает сокращение и расслабление цилиарной мышцы, улучшение гемодинамики. При лечении близорукости и спазма аккомодации применяется зеленый цвет с длиной волны 510-550 нм. ЦИТ активирует основной водитель ритма -супрахиазмальные ядра гипоталямуса и тренирует цилиарную, глазодвигательные мышцы и мышцы радужки. Лечение зеленым цветом улучшает микроциркуляцию, снижает уровень ВГД, восстанавливает биоритм зрительного анализатора.

Организация лечения

Офтальмомиотренажер «Визотроник М3» весьма мобилен, не требует монтажа при установке, поэтому лечение проходит непосредственно на рабочем месте в течение трудового дня. На период лечения зрительные нагрузки пользователей компьютерами остаются на прежнем уровне.

Курс лечения состоит из 10 процедур по 15 минут периодичностью два раза с перерывом в 6 месяцев.

ВНИМАНИЕ! Имеются противопоказания! Перед началом лечения необходима консультация у врача-офтальмолога, который определяет программу лечения (1-3).

Лечебный эффект достигается за счет воздействия сферических (положительных и отрицательных), призматических, сферопризматических линз с различным положением линии вершина-основание в заданной последовательности (см.выше рис.3). Упражнения чередуются с сериями цветовых импульсов красного, зеленого и синего цветов.

Подробная инструкция по применению офтальмомиотренажера-релаксатора «Визотроник М3» на предприятии, в организации и в учреждении прилагается к прибору.

Предполагаемые результаты лечения

Тестовые испытания, проведенные в ГБОУ «Ижевская государственная медицинская академия», дали положительные результаты лечения компьютерный зрительный синдром на офтальмомиотренажере «Визотроник М3».

В результате лечения тестовых групп астенопические жалобы, оцениваемые по группе в целом, уменьшились в 2 раза, и составили 38,33±4,54 балла до лечения и 19±2,89 балла после курса лечения (статистически достоверно). Субъективно пациенты отмечают повышение устойчивости к работе за компьютером, увеличение времени беспрерывной работы за компьютером, уменьшение проявлений астенопических жалоб к концу рабочего дня (анкетирование до и после лечения проводилось в конце рабочего дня).

Острота зрения в группе миопов увеличилась с 0,15±0,04 до 0,2±0,04, так же отмечается уменьшение субъективной коррекции с (-) 3,54±0,59Д до (-) З,12±0,58Д и увеличение ЗОА с 2,17±0,41Д до З,39±0,63Д.

В группе пациентов с гиперметропической и эмметропической рефракцией острота зрения осталась прежней 1,0, а ЗОА повысился с 4,17±0,68Д до 4,44±0,61Д. В 90% случаев отмечается качественное улучшение аккомодограмм.

 

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________