sales@dobrodar.ru
(Сборник материалов конференции «Невские горизонты 2014», г. Санкт-Петербург, апрель 2014)
А.Н. Лялин, О.В. Блинова, Е.А. Гизаттуллина
БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР», г. Ижевск
На природу происхождения и механизмов развития приобретенной миопии существуют различные точки зрения. Однако большинство авторов сходятся на том, что в постнатальном периоде рефракция глаз развивается не только на основе генетической программы, но и под существенным влиянием воздействия на зрительную систему различных факторов внешней среды в ходе адаптивных реакций к ним [1].
Цель
Изучить влияние различных вариантов ретинального дефокуса на процесс рефрактогенеза у детей с позиции теории адаптации.
Материал и методы
В настоящее время физиологами выделяются три основных варианта адаптации. К ним относятся активная и пассивная адаптация, а также срыв адаптации или дизадаптация. Сами механизмы регуляции роста глазного яблока в настоящее время достаточно активно изучаются по двум основным направлениям. Так, в нашей стране исследуется значение аккомодационных нагрузок в процессе рефрактогенеза. За рубежом проводятся экспериментально-клинические научные работы по выявлению роли ретинального дефокуса и механизмов его влияния на рост глазного яблока [3,5].
Лучше изучен процесс постнатальной эмметропизации (ПЭ), который, вероятнее всего, регулируется положением заднего фокуса относительно сетчатки, поскольку в данный период роль вергенционно-аккомодационных нагрузок относительно невелика. Конечной целью ПЭ является формирование рефракции, способной обеспечить высокое качество зрения как близких, так и далеко расположенных зрительных стимулов. ПЭ, как правило, заканчивается к 6-10 летнему возрасту с наступлением образовательного периода и, связанного с ним, резкого изменения интенсивности и формата зрительных нагрузок. При этом гиперметропическая рефракция усиливается за счет увеличения ПЗО глаза, а миопическая ослабляется за счет утолщения роговицы и замедления роста глазного яблока [2, 4]. Регулирующая функция ретинального дефокуса в процессе рефрактогенеза подтверждается и экспериментальными данными, на основании которых разработана модель ленсиндуцированной эмметропизации и теория ретинального дефокуса, как одного из механизмов регуляции роста глазного яблока [3, 5]. Так, искусственно созданный гиперметропический дефокус в эксперименте вызывает ускоренный рост глазного яблока и усиление рефракции, а, напротив, миопический дефокус замедляет рост глазного яблока, что, собственно и наблюдается в процессе ПЭ. Более того, после экспериментов с перерезкой зрительных нервов цыплятам, у которых применялись линзы, вызывающие различные виды ретинального дефокуса и получение в результате опытов эффектов ускорения либо замедления роста глазного яблока, авторами выдвинута идея об исключительной роли ретинального дефокуса в процессе рефрактогенеза.
Результаты и обсуждение
Однако, признавая важную роль ретинального дефокуса в качестве «навигационной» системы в регуляции процесса ПЭ, делать вывод о его исключительной роли только на основании результатов эксперимента, на наш взгляд, представляется не совсем обоснованным. В частности, несмотря на то, что пересечение зрительных нервов в эксперименте, с целью исключения влияния аппарата аккомодации на рефрактогенез, не предотвратило развития ленс-индуцированной миопии, позволительно сделать вывод только о том, что ретинальный дефокус может проявиться в качестве самостоятельного механизма, как это и наблюдается в ходе ПЭ. Если же вергенционно-аккомодационные нагрузки отсутствовали в ходе эксперимента, то данные обстоятельства еще не являются основанием утверждать, что уровень их напряжения не влияет на процесс рефрактогенеза. Эксперименты же с ленсидуцированным ретинальным дефокусом без пересечения зрительного нерва не исключают регулирующей роли аккомодационного напряжения как в комбинации с ретинальным дефокусом, так и в качестве самостоятельного дублирующего механизма регуляции рефрактогенеза, Кроме того, результаты экспериментов на животных и, в частности, на цыплятах без учета влияния объема и формата зрительных нагрузок не совсем корректно переносить на ход рефрактогенеза у детей, поскольку особенности зрительных нагрузок и характер бинокулярного взаимодействия у человека и животных отличаются друг от друга. При этом следует учитывать как общие закономерности адаптивных реакций, так и сложные взаимосвязи между анатомическими и оптическими структурами зрительной системы, сформировавшимися в результате эволюции человека. К примеру, при зрительной работе школьника в режиме близкого зрения создается гиперметропический дефокус, образованный расходящимися лучами от расположенных на близком расстоянии от глаз зрительных стимулов, вызывающих выработку нейромодуляторов сетчаткой, которые вызывают рост глазного яблока. Однако, кроме того, эти же лучи вызывают аккомодационно-конвергенционные напряжения, ведущие к выраженному утомлению цилиарной и конвергирующих мышц, которые, согласно теории адаптации, запускают развитие механизмов пассивной адаптации глаз к интенсивным нагрузкам в режиме близкого зрения.
По мнению Е.П. Тарутта и соавт. (2012), задача фокусировок лучей на поверхности сетчатки возложена природой именно на аппарат аккомодации, то и неспособность этого аппарата к длительным усилиям по осуществлению постоянной фокусировки изображения неизбежно будет приводить к повторяющимся эпизодам дефокуса по гиперметрическому типу, что и включает, очевидно, всего патогенетическую цепочку неуправляемого роста глаз [3].
Реально на сегодня мы имеем взаимосвязанные механизмы регуляции роста глазного яблока, способные дублировать друг друга в зависимости от конкретных условий работы зрительной системы. Если роль гиперметрического дефокуса, как инструмента, ускоряющего рост глазного яблока, достаточно понятна, то вопрос о широких возможностях миопического дефокуса реализовываться в качестве стимула для замедления роста глазного яблока у детей с приобретенной близорукостью, на наш взгляд, остается открытым по следующим соображениям. Несмотря на то, что в ходе процесса ПЭ при миопии у детей отмечается замедление роста глазного яблока, с началом образовательного процесса миопический дефокус начинает проявлять себя все меньше и меньше. Ни чем иным, как «девальвацией» регулирующей роли миопического дефокуса на процесс рефрактогенеза не объяснить тот факт, что развитие приобретенной миопии начинается также с миопического дефокуса, образованного либо за счет гипертонуса цилиарной мышцы (вплоть до ПИНА и ложной близорукости), либо вызываемого осевым компонентом. Как известно, по мере прогрессирования близорукости, сопровождаемым увеличением миопического дефокуса, аккомодационные нагрузки снижаются. Тем не менее, рост глазного яблока не только продолжается, но и затягивается по времени. Неизменными (при условии наличия бинокулярного зрения) остаются прежними или даже увеличиваются, относительно аккомодационных усилий, лишь конвергенционные напряжения. Вероятнее всего, в школьный период доминирующее значение, как регулятора процесса рефрактогенеза, имеют конвергенционные нагрузки, рефлекторно сопряженные с аккомодацией для близи. Напротив, механизмы дивергенции и аккомодации вдаль в образовательный период могут играть важную, если не ведущую роль, в качестве тормозящего рост глазного яблока регулятора рефрактогенеза. Так как они, по своей сути, являются антагонистами конвергенционных нагрузок и гиперметропического дефокуса. Как известно, инициирующих ускорение роста глазного яблока и развития приобретенной миопии у детей школьного возраста.
Заключение
Таким образом, в роли одного из ведущих факторов, определяющих скорость и длительность периода увеличения размеров глазного яблока находится уровень конвергенционных напряжений, определяемых не только объемом и качеством выполняемых работ в режиме близкого зрения, но и величиной угла конвергенции. Наряду с уровнем запасов адаптации системы зрения степень выраженности конвергенционных напряжений обуславливает темпы развития рефракции, и в частности, -приобретенной близорукости. Следовательно модель ленсиндуцированной эмметропизации и теория ретинального дефокуса как механизма регуляции роста глазного яблока должна учитывать важную роль вергенционно-аккомодационных нагрузок на процесс рефрактогенеза. Поэтому роль дивергенции, вызванной смещением заднего фокуса призматическими линзами медиально относительно оптической плоскости сетчатки, в качестве фактора способного замедлить рост глазного яблока требует более пристального внимания и изучения.
Список литературы
Аветисов Э.С. Близорукость - М.: Медицина, 1999. - 288 с.
Дашевский А.И. Новые методы изучения оптической системы глаза и развития его рефракции. - Киев: Госмедиздат УССР, 1956 - 164 с.
Аккомодация: Руководство для врачей/ Под ред. Л.А.Катаргиной. - М.: Апрель, 2012- 136с.
Трон Е.Ж. Изменчивость элементов оптического аппарата глаза и его значение для клиники - Ленинград, 1947 г.
Hung O.K., Giuffreda K.J. An incremental retinal defocus theory of the development of myopia. Comments on Theoretical Biology. 2003. V. 8. P. 511-538.
Wallman J., Wildsoet C., Xu A. Et al Moving the retina choroidal modulation of refractive state. Vision Res. 1995.V 35. P. 37-50.
